发布日期： 2024-06-07 03:17:12 来源：生化试剂盒
核算检验测试的假阴性问题。截取相关新闻，发现22日的石家庄8例确诊患者多次核算检验测试阴性，24日石家庄有5例确诊患者多次核酸检测阴性。
病例11：男，67岁，小果庄村，1月7日病例2的丈夫。1月3日便已转运集中隔离医学观察；21日晚第11次核酸检测终呈阳性；
病例1：女，65岁，南桥寨村。11日集中隔离。历经9次核酸，22日呈阳性。
病例2：女，4岁，南桥寨村。11日集中隔离。历经9次核酸，22日呈阳性。
病例3：女，4岁，长安区密接。13日集中隔离。历经8次核酸，23日呈阳性。
病例4：女，64岁，小果庄村。10日集中隔离。历经11次核酸，24日呈阳性。
病例5：男，34岁，小果庄村。8日集中隔离。历经11次核酸，24日呈阳性。
病例6：女，34岁，刘家佐村，5日核酸阳性，6日诊断为无症感染者，24日临床转确诊病例。
病例7：男，28岁，住裕华区，平日自驾车正定机场上班，5日核酸阳性，诊断为无症感染者，24日临床转确诊病例。
从去年新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，关于核酸检验测试假阴性率过高的话题，一直是各方关注的焦点。有报道称，以荧光定量RT-PCR作为检验测试手段的新冠病毒检测的阳性率目前仅有30%—50%，导致奇高的假阴性率。
对于检验不是很懂的宏哥，通过搜索文章与文献等方法就比较高的检测假阴性进行了分析，总结了一些原因与大家探讨。
袁国勇院士团队在香港玛嘉烈医院和玛丽医院开展了这项队列研究，2020年1月22日-2月12日期间，在两家医院筛选纳入了经实验室检查鼻咽或痰标本确诊为COVID-19的23名住院患者。
从23例患者中一共采集获得173份呼吸道标本。研究人员通过RT-qPCR检测来确定样本中的病毒载量。结果显示，患者呼吸道样本的中位病毒载量为5.2 log10拷贝/mL（四分位距 4.1-7.0），只有3名（13%）患者的唾液样本中未检测出新冠病毒RNA。
研究人员观察到，患者出现症状后的第一周，唾液病毒载量最高，随后逐渐下降。在患者出现症状8天后开始采集到气道抽取物，其中的病毒载量无明显下降趋势。在21名未死亡患者中，有7人（33%）在出现症状20天后仍能检测到病毒RNA，但这与疾病严重程度无关。
▲所有23名患者唾液（蓝线）和气道抽取物（红线）中的病毒载量变化。横坐标D-出现症状后的天数；S/E-唾液/气道抽取物采样人数。
4月《Nature Medicine》杂志上发表的一篇研究指出，COVID-19患者出现症状前感染性最强，他们在第一症状出现之前2-3天开始脱落SARS-CoV-2。
该研究是由香港大学Eric Lau团队所领导，涉及94例中国广州市第八人民医院收治的COVID-19患者，50%为男性，中位数年龄为47岁，其中93名患者中61例为轻症。具体来说，研究人员收集了1月21日至2月14日在中国广州市第八人民医院接受治疗的94名COVID-19患者的咽拭子。从症状发作到发病后23天，共收集了414个咽拭子。
结果显示，研究人员在患者出现症状后不久就检测到高病毒载量，然后在第21天左右逐渐下降至检测极限。不同性别，年龄组和疾病严重程度的病毒载量无显著差异。
此外，研究人员还对来自公开数据的77个“传播对（传播者和受感染者）”的样本，以评估每位患者症状发作之间经过了多少时间。它假定潜伏期（从感染到出现症状的时间）中位数为5.2天。研究小组推断，传染性在症状出现之前的2.3天开始，并在出现症状前0.7天达到峰值。
在敏感性分析中，使用相同的估算程序，但假设在症状发生前1-7天的传染性发作不变，则发现在症状发生前0-2天感染性达到峰值，并且症状出现前的传播比例为46%至55%。
该研究还发现，病毒可能在第一次症状出现前2 - 3天开始脱落，在症状出现后，患者体内病毒载量下降速度加快。这与最近的两项研究结果一致。4月1日，德国慕尼黑、柏林和英国剑桥团队在Nature上发表了“Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019”一文。研究之后发现，新冠病毒的脱落高峰发生在早期的上呼吸道感染时，这表明病毒携带者在出现轻微症状或几乎无明显症状时，可能最具传染性。
宏哥：从以上两篇文献能得出这样一个结论，病毒脱落并且传播在感染后出现症状前2-3天就开始了，等出现症状后，跟着时间的推移，咽拭子病毒载量逐渐下降，在有症状后7天内检测的载量还是比较高的，如果症状已经有了20多天了，咽拭子的阴性结论可靠性就差了。
解决方案：我们应该大力宣传新冠发病规律给百姓及医护工作者，提高对新冠的警惕心理，最好患者能及时就医，医师也能怀疑到这个可能性。只有在合适的时间点，才能采集到含量高的样本，才能及时的诊断并且控制。
2月预印本网站Medrxir发表的一项研究，从确诊新冠肺炎患者中采集鼻拭子、咽拭子、痰和支气管肺泡灌洗液（BALF）等呼吸道样本，研究纳入2020年1月11日至2月3日期间入住深圳市第三人民医院治疗的213例新冠病毒感染者，经广东省疾控中心确诊。在患者入院时及其后各个时间点共采集866份呼吸道样本，包括490份鼻拭子、205份咽拭子、142份痰液和29份BALF样本。根据采集日期，将样本分为发病后0~7天、8~14天和≥15天组。根据国家卫健委发布的新冠病毒感染防治相关指南，将患者分为重症和轻症病例。
按发病后样本采集时间划分的三组，进行病毒核酸定量测定。发病后0~7天组中，痰样本的病毒核酸阳性率最高，重症和轻症病例的阳性率分别达88.9%、82.2%，其次是鼻拭子（分别为73.3%、72.1%），再次是咽拭子（分别为60.0%、61.3%）。轻症病例中，鼻拭子和痰样本的检验测试阳性率相当。
重症病例发病后8~14天采集的BLAF样本，阳性率达100%，而3例轻症病例的BALF样本检测为阴性。在所有病例中，发病后8~14天组痰样本的阳性率最高，远高于鼻拭子、咽拭子。有必要注意一下的是，重症患者的咽拭子阳性率只有50%，轻症患者也仅为29.6%。
发病后≥15天组中，来自重症病例的BALF、痰液和鼻拭子的阳性率相似。在轻症病例中，痰液和鼻拭子的阳性率相似，远高于咽拭子。
对于新冠肺炎患者的病毒核酸诊断，痰样本最准确，其次是鼻拭子，不建议采集咽拭子用于诊断。
1、口咽拭子痛苦最小，最能让人接受，但是也不得不去承受它假阴性结果比较高的后果，我的建议是在疫情首发地区的根据疫情风险判断采用。
2、鼻咽拭子相比口咽拭子阳性率较高，这也是为什么《新冠病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版中实验室检查中引入鼻咽拭子的目的所在（第四版还是咽拭子）。如果要追求准确性，建议采用，或者在密接或次密接人群筛查时使用，而目前国内看到的报道中归国人员的检查似乎均为鼻咽拭子方法。
3、肺泡灌洗液无法在普通人群中筛查使用，建议有ICU的医院对于住在ICU的重症肺炎患者筛查新冠患者采用。
4、深咳痰似乎是最好的样本，但是很多的新冠患者表现为干咳，可能不一定可以咳得出。
5、肛拭子在北京大兴疫情中被采用，这是在筛查过程中首次采用这种方法，在一些文献中肛拭子的阳性患者虽然不高，我记得好像是百分之十几的阳性率，但是它似乎和口咽拭子咽拭子患者并没有重合，提示病毒攻击胃肠道的可能性存在，也提示新冠病毒有几率存在消化道传播的可能性。虽然说目前部分患者首发症状是消化道症状如腹痛腹泻，消化道内也存在ACE2受体，从理论上说有这个传播途径的可能性，但是目前并没有被证实。所以呢，肛拭子我的建议是只能作为鼻咽拭子的补充，而且最好选定首发症状是消化道症状的患者更精确点，不大可能作为大范围筛查的手段。
解决方案：国家卫健委最好能够出个大面积筛查的指引性性文件，对于什么人群，啥状况下采取什么采样方式等做个详细的规定，各地政府在遇到新冠突发疫情的时候，最好请专业技术人员作为参谋，根据真实的情况进行选择。
garbage in, garbage out（垃圾标本出垃圾结果），这是检验人员经常说的一句话。
采样队伍庞大，采样人员的能力必定参差不齐，加上民众也可能对采样有这样那样的恐惧心理，造成了很多时候采到的样本就不合格。
在分子诊断试剂里一般设有内标监控检验测试过程，例如用RNaseP作为内标，若荧光PCR平台所显示出的样本反应曲线和内标反应曲线均不起跳，则说明采集到的样本质量有可能出现一些明显的异常问题或因为实验操作不当而出现假阴性，这需要引起医疗工作者的注意。而RNaseP内标可以对样本的采集起监控的作用，保障了检测结果的准确性。
注：RNaseP即为核糖核酸酶P，是人体内最重要的核酶之一，它在人体各器官组织细胞中都会存在，且能对人体来源样本的RNA核酸片段进行仔细的检测，同时也可当作内标结合使用。
而我私下里询问了我们城市临检中心的相关负责人，他告诉我在我们医院每天都能有几分标本因为内标不起跳而被告知要重新采样。试想，你咽拭子采集都没抹下来几个细胞，那这个核酸的阴性又会是准确的么？
解决方案：对于核酸采样人员进行一致性的培训，这样会大幅度减少人为的影响，而采取例如鼻咽拭子这种采样手段更容易标准化采样流程。我们城市好像很早就对核酸应急采样队伍进行培训了，你们的城市呢？
另外，如果在大规模核酸采样的环境中，5混1，10混1的标准下检测的时候，依据上面的这个内标的原理，似乎在内标质量控制时就没有单管时的能力了。所以特别是应急采样队伍的人，一定要注意采样的标准手法，切记尽量采集到合格的样本。
病毒保存管，主要由采样拭子和病毒核酸保存管（含病毒核酸保存液）组成。目前市面上有许多种类的病毒保存管，选择正真适合的病毒保存管，最好能够降低医护检验人员的感染风险、稳定保存病毒RNA不降解，对疫情防控、病情诊断至关重要。
传统的病毒采集管所用的保存液UTM，是在Hanks液基础上，添加了庆大霉素、真菌抗生素、BSA (V)、冷冻保护剂、生物缓冲剂和氨基酸等成分，最大的目的是在一定温度范围内维持病毒活性，从而便于卫生防疫部门进一步对病毒分离、培养和溯源，确定致病原。这种我称之为非灭活管，对于进一步工作有好处，但同样的活病毒增大了样本采集、运输和检测整一个完整的过程中医护人员的感染风险！我个人觉得这种不灭活病毒的采样管应该为疾控采样较好的选择。
而临床为了达到快速检测的目的，没必要对病毒进行培养，只需要将病毒裂解，所以只要能保证病毒核酸的完整和稳定就可以，目前常见为灭活管，国内很多的灭活管采用的灭活成分是胍盐，我们医院就是，这种灭活管中的胍盐可以裂解病毒，但无法长时间保护核酸的完整性，在样本运达实验室的过程中，病毒核酸可能已降解，这也会造成检测的“假阴性”。很多的研究表明，温度和时间均能影响检测结果，所以《新冠肺炎实验室检测指南》都会对样本采集后24小时内检测，4摄氏度运输这种有明确要求，如果非要超过24小时，就要-70摄氏度保存。
而有些厂家则提出另外的灭活管，一种含有非胍盐的蛋白变性剂成分的病毒保存管，可以灭活病毒并保证病毒核酸在常温保存、运输，稳定保存病毒核酸7天不降解。
1、从采样到检测都一定要做好时间标记，这样做才能够在保存时间上进行质控，这点在好点的医院做到基本没有问题。
2、对于一线工作人员做好相应的培训，应该知晓各类型的保存管的优劣之处，采用适合当地条件的最佳的采样管。
在南非、英国、巴西等地病毒突变后，在世界各地包括国内，相继出现了检测十次以后转阳的病例。美国FDA日前警示，认为病毒突变已经致部分试剂失效，并列举了几个可能会受到突变影响的试剂盒。这在某种程度上预示着，病毒突变可能已导致部分核酸检验测试失效或者出现持久假阴性。
做核酸检验测试的美国公司Helix也注意到了病毒突变对检测的影响。该公司的核酸检测同时测3个新冠病毒的基因：ORF1ab, N，和 S基因，因为英国出现的B.1.1.7.毒株在S基因上有缺失突变，检测中能检出ORF1ab和N，但是检不出S基因(4)。这个现象，叫做“S基因退群”。
另外各厂家试剂对于新冠的敏感性是有不同的，国家也曾在去年组织过国家级的对试剂的评价。而《中华检验医学杂志》在2020年7月发表的一篇《七种国产新冠病毒核酸检验测试试剂盒的一致性和检出能力评价研究》中，提出“部分试剂盒对弱阳性标本的检出能力欠佳，建议弱阳性标本应至少采取两个厂家的试剂盒复核检验，以保障结果的准确性。”
在中国疾控中心发布的《新冠病毒感染的肺炎实验室检测技术指南》中（下面简称《技术指南》），新冠病毒核酸检测的两个靶标分别为ORF1ab 基因和N基因。
1月6日，《中国疾病控制预防中心周报》公布了石家庄和邢台两例新冠病毒感染的病毒基因测序分析结果 。根据所公布结果，这次河北藁城流行的毒株，与近期国内其它地方疫情中发现的毒株不同，与去年7月份在俄罗斯报道的毒株同源，属于B.1.1.123毒株。
很巧的是，这种毒株的病毒基因上第28881～28883位碱基处正好发生了突变，而这里正好是N基因的正向引物的位置！
我估计这也是怎么回事会核酸阳性判断标准也有所改变的原因之一。单靶阳性复测后依然阳性的判定位阳性。
1、要求核酸试剂生产厂商对目前的变异毒株做验证性实验，提出技术性解决方案。
3、对于变异病毒可能会引起的检验试剂失效的信息要在国内实验室中进行相对有效而广泛的通报。
早先有关机构发布的指南，核算检验测试前需将采集到的样品进行56℃灭活，这非常有可能使新冠病毒核酸被降解，因此导致不能被正常检出，最终提高假阴性率。早期如此进行灭活处理是出于生物安全的考虑，保护从事检测的工作人员不被病毒感染。
但是后来学界内有很多的质疑的声音，因为病毒RNA极易被核糖核酸酶降解，因为这种酶在60℃时活性最高。核糖核酸酶来自两方面，一是样本细胞内，二是采集、保存、运送过程中的外来污染物。
去年2月，就有类似的研究性文章《病毒核酸提取前的高温灭活过程明显降低可检出病毒核酸模板量》，已在中国科学院科技论文平台预发布。
而在去年5月，临床化学杂志发表了我国学者关于新冠病毒检测假阴性的研究。该研究证实，热灭活可引起PCR反映Ct值增加，引起假阴性结果。具体来说，弱阳性标本灭活后，有46.7%（7/15）为假阴性（比例惊人）。另一种灭活方法是通过盐酸胍溶解病毒蛋白，达到灭活病毒目的。该研究证实，盐酸胍对PCR反映影响小，假阴性比例低，尽管也有13.3%(2/15)的假阴性率。
我也去查询过美国CDC的检验测试过程中是否有56度灭活的步骤，虽然英文能力很差，但是仗着机翻，也没看到这个步骤。
包括检索到的其他一些文献也非常清晰的表明一件事，56度灭活的确是对弱阳性的标本影响较大。
而不管2020年7月13日《医疗机构新冠病毒核酸检验测试工作手册(试行)》，还是在2020年12月30日的《《医疗机构新冠病毒核酸检验测试工作手册(试行第二版)》中，也均有相应的描述。对于已经用含胍盐灭活采样管灭活的实验室，无需再进行56度30分钟灭活的步骤。只有采用非灭活采样管的才如此。
但是我从相熟的实验室负责人那边了解的情况并非如此，很多实验室依然是不管管子是灭活管还是非灭活管，均要样本预处理56度30分钟灭活。他们担心院感事件，担心实验室暴露，我都能理解。但是从总体来说，在所有的环节降低假阴性率，提高检出量，尽早采取对应措施对疫情控制，我想相应指南的相应建议也是从大局考虑，并且得到数据支持的最佳选择。
我们实验室控制院感、实验室暴露的发生不应该以降低检出率为代价，而应该以更严格的实验步骤控制、更谨慎的PPE穿戴，更高的实验室环境搭建为主。
2、建议国家对于采样管保存液进行更进一步研究，如果有能在56度30分钟不降低检出率的保存液也可以推荐下么。
以上零零总总说了很多的点，主要都是关于怎么来降低假阴性结论的，希望能给大家一个参考吧。
下午写到现在了，主要考虑春运慢慢的开始了很多天了，虽然今年春运据报道规模比往年下降了75%以上，但是人口的流动依然是很强的，我们可能会面对春运后的一个疫情的抬头的趋势，如何让工作做得更好，可能是摆在我们面前更为迫切的需求。