空肠弯曲菌致肝硬化患者血流感染1例

  单位 1、成都市龙泉驿区第一人民医院检验科，2、成都市龙泉驿区第一人民医院消化科

  空肠弯曲菌是一种食源性人畜共患病原菌，为革兰阴性微需氧弯曲菌，食用被污染的食物和水源可引起婴幼儿和成人急性腹泻，世界卫生组织已将其引起的腹泻列为最常见的食源性传染病之一。国外文献报道，在弯曲菌感染的肠炎患者中，仅有0.2%~0.4%逐步发展为菌血症[1, 2]，肝硬化、HIV感染、恶性肿瘤和免疫力低下是空肠弯曲菌肠外感染的重要危险因素[3, 4]。本文报道一例由空肠弯曲菌引起的肝硬化患者菌血症病例。

  患者男，59岁，酒精性肝硬化病史6年余，1月前因双侧大量胸腔积液行双侧胸腔闭式引流，并行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），2022年11月17日因“腹痛6+天”收入本院消化内科。入院查体：慢性肝病病容，双肺呼吸音偏低，可闻及湿啰音，双侧胸腔引流管固定在位，少许渗液；腹软，全腹轻微压痛，余查体无特殊。入院时相关检查：血常规示白细胞（WBC）计数为14.04×109/L，中性粒细胞（Neu）百分比为91.7%，C-反应蛋白（CRP）为44.3mg/L；降钙素原（PCT）为1.50 ng/mL；大便隐血阳性；超声示肝硬化声像图，肝脏钙化灶，右肝支架管及门静脉主干未见血流灌注，脾大。腹腔积液（2.2cm×2.2cm），胸腔积液（右侧15.1cm×9.8cm×9.9cm，左侧 8.1cm×8.3cm ×5.5cm）。入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张、自发性腹膜炎、双侧大量胸腔积液、细菌性肺炎。

  患者入院后立即采集双套血培养送检，并予以哌拉西林/他唑巴坦（静脉输注，4.5g q8h）经验性抗感染治疗。入院第4天，患者腹痛有所好转，轻微腹胀，无腹泻、黑便；右侧胸腔引流管处轻微渗液；血常规示WBC 9.89×109/L，Neu 88.1%；微生物室回报右上肢需氧瓶培养出空肠弯曲菌，β-内酰胺酶阴性。患者症状有所好转，炎症指标较前下降，并出现腹泻，于是调整哌拉西林/他唑巴坦（静脉输注，4.5g q12h）用药频次，余治疗不变。

  入院第6天，患者腹泻加重，腹胀、腹痛不明显，肠鸣音3-4次/分，未送检大便常规及大便培养等检查；右侧胸腔引流管处渗液明显，予以拔出，伴轻微气紧、咳嗽不适，胸腔部位予以换药处理；微生物室回报左下肢需氧瓶培养出空肠弯曲菌。入院第10天，于局麻下行胸腔穿刺术，术中穿刺10ml胸水送检并引流出淡黄色乳糜样液体约750 mL。

  胸水相关检测结果为：需氧条件下培养48小时无细菌生长；胸水常规提示有核细胞计数为0.11×109/L，其中单个核细胞占72%，分叶核细胞28%，粘蛋白定性为弱阳性；胸水生化结果示LDH 32 IU/L，ADA 1.40 U/L，TP 2.80 g/L，Glu 9.05 mmol/L；综上可基本排除渗出液可能。入院第13天，患者腹胀较前明显，大便6-7次/天，全腹轻压痛，腹部超声示腹水增多，腹膜肿胀稍明显，但没有办法进行穿刺引流；大便涂片提示肠道菌群失调，予以双歧杆菌胶囊（口服，840mg bid）调节肠道菌群，停用哌拉西林/他唑巴坦。入院第16天，患者大便次数明显减少，1-2次/天，无腹痛、腹胀，复查血常规示WBC 7.69×109/L，Neu 83.5%，患者好转出院，院外继续服药，定期门诊随访。

  2.1鉴别判定的结果2022年11月17日在患者右上肢和左下肢分别采集一套血培养瓶送检，其中2瓶需氧瓶分别在培养40h、66h后报阳，直接涂片革兰染色为阴性菌，菌体呈弧状、逗点状、海鸥状，转种于血平板，在35℃、6%-7% CO2环境下培养48 h后可见半透明、圆形的不溶血菌落，见图1。采用质谱分析系统Autof ms1000进行检验确定，鉴别判定的结果为空肠弯曲菌（得分9.553），结合菌落、镜下形态特征及相关生化试验（氧化酶阳性等），最终确定为空肠弯曲菌。

  2.2药敏结果采用头孢硝噻吩试剂条检测β-内酰胺酶，参照CLSI M45-A3药敏指南文件进行药敏试验，药敏结果见表1。

  注：A为血培养报阳后直接涂片革兰染色镜下形态（×1000倍）；B为纯菌落革兰染色后镜下形态（×1000倍）；C、D分别为35℃、6%-7% CO2环境下培养48 h和72h的菌落形态

  弯曲菌多引起肠道内感染，在发达国家和发展中国家，弯曲菌感染很普遍。由于培养操作和报告要求不同，各国经培养确诊弯曲菌感染的发病率差异很大，且直接比较报道的发病率可能很复杂。在美国，食源性疾病动态监测项目FoodNet（）提供了一个统一的网站报道点，给出了准确的实验室确诊感染的发病率。经培养确诊弯曲菌感染的发病率在美国21世纪初显而易见地下降，但在2012年其发病率又增长了14%，达到2000年以来的顶配水平[5]。FoodNet网站报道结果为：在某些州，空肠弯曲菌是可从消化道感染患者中分离到的最常见的肠道病原体，估计在美国每年发生130万例[6,7]。因为漏诊和漏报，实际的发病率比报道的发病率要高很多。由空肠弯曲菌引起的肠外感染少见，该菌可引起脑膜炎、心包炎、新生儿败血症、关节炎等[8-11]。

  空肠弯曲菌常通过污染的食物和水源侵入人体肠道内，本文患者为肝硬化失代偿期的老年男性，长期存在门静脉高压和肝功能异常。患者入院前6天出现腹痛，大便隐血阳性，可能此时已出现空肠弯曲菌肠道内感染。在患者机体免疫力低下的情况下，空肠弯曲菌穿过消化道屏障入血，导致患者出现血流感染。

  很可惜的是，我院实验室现有的传统微生物培养方法不能很好地检出空肠弯曲菌，且暂无分子诊断项目可用，导致患者在入院后大便中未检出空肠弯曲菌。空肠弯曲菌肠内感染时，患者常有腹泻或腹痛，多在一周内自限性痊愈，轻症者一般不需要治疗，当患者处于妊娠、高热、免疫力低下等状态时需要抗生素治疗[12]。

  在抗菌药物治疗方面，首选阿奇霉素或红霉素，环丙沙星因耐药率差异较大而不作为首选。早期合理使用抗生素可显著提升肝硬化合并菌血症患者的生存率[13]，本病例中空肠弯曲菌入血导致菌血症，入院第1天即予以哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染，经12天的抗感染治疗及改善肝功能、调节肠道菌群等支持治疗后，获得了较好的临床疗效。

  CCDA（活性炭-头孢哌酮-去氧胆酸钠-琼脂培养基）和Campy-CVA（含头孢哌酮、万古霉素和两性霉素）是目前较为推荐的用于分离培养弯曲菌的培养基，但是绝大多数常规实验室都没有相应的培养基，导致粪便中弯曲菌的漏检；其次，粪便标本中大量杂菌的存在，加大了从大量干扰菌落中筛选出可疑弯曲菌菌落的困难。弯曲菌核算检验测试也可作为肠道感染病原菌检测的一种有效手段，但是国内开展该检查项目的实验室较少。Fitzgerald等研究之后发现，相比传统培养及核酸检验测试，检测粪便中弯曲菌抗原更方便、快速，但其准确性受到质疑[14]。

  对于该菌的鉴定，传统的革兰染色、氧化酶、触酶、马尿酸钠试验和硝酸盐还原试验可将疑似菌株鉴定为弯曲菌属，但是不能鉴定到种的水平，质谱技术可快速地得到准确的鉴别判定的结果，分子生物学方法亦可得到准确的鉴别判定的结果。因此，弯曲菌感染，尤其肠道内感染受检验测试手段有限而被忽略。临床医生和微生物人员应重视弯曲菌感染，对于弯曲菌感染的高危患者或怀疑弯曲菌感染时，临床与实验室之间应积极沟通，实验室应采取优化培养条件、延长培养时间等方法，提高弯曲菌的检出率。

  空肠弯曲菌为无芽胞革兰阴性杆菌，生长条件苛刻，最适生长温度为37℃~42℃，初次分离培养时在含有5% O2、10% CO2和85%N2的环境中生长最好，但是在约7% CO2环境下也能生长良好。肝硬化患者可出现胸水这一少见并发症，临床上主要体现为大量胸水（通常大于500 mL），可导致患者出现缺氧、呼吸困难和感染，胸水的出现通常预示着预后不良[15-17]。本文患者感染性指标升高不是很明显，且临床症状不是很重，但是血培养却培养出空肠弯曲菌，说明对于肝硬化伴胸水患者应着重关注，可能会存在症状隐匿的情况。空肠弯曲菌主要导致消化道感染，鲜有导致血流感染的文献报道。但是，国内实验室鲜有针对空肠弯曲菌导致肠炎的检验测试方案，导致实验室漏检。

  本案例总结了肝硬化患者发生空肠弯曲菌血流感染的诊治过程。空肠弯曲菌可通过污染的食物和水源侵入人体肠道内，多引起肠内感染，肠外感染病例也日益增多，其中血流感染不容忽视，对于肝硬化等免疫力低下人群需警惕继发血流感染。空肠弯曲菌肠内感染检出率受检验测试手段有限而被忽略，实验室应提高对该菌的分离培养鉴定能力，临床应重视病原学标本的规范采集与送检。

  本文报道了由空肠弯曲菌导致肝硬化患者血流感染的病例，该病例实属少见。本病例从临床表现、实验室检查、治疗等方面，详细总结了空肠弯曲菌导致血流感染的特征，可为空肠弯曲菌血流感染提供诊治经验。空肠弯曲菌常导致肠炎，但是受检验测试手段的影响，我国空肠弯曲菌的检出率并不高。目前，各医院微生物实验室的建设和诊断能力参差不齐，少见菌、厌氧菌和微需氧菌鉴定能力欠缺，部分特殊感染无法明确病原菌，导致临床治疗延后或治疗不恰当。因此，应加强微生物实验室建设，提升感染性疾病的检验测试能力。空肠弯曲菌在鉴定方面较为困难，但是在质谱技术的助力下，可快速准确地鉴定到种。引进质谱技术可极大地提升实验室的检验测试能力。当然，临床医生的送检意识也是很重要的，本案例再次印证了在无法明确感染灶伴发热的情况下送检血培养的重要性。