慢性乙肝患者HEV检测结果自相矛盾！真相在于何处？

  戊型肝炎病毒（HEV）感染是一个全球性的问题，影响全球约2000万人[1]。HEV均为急性感染，主要是通过粪口途径传播，但在HEV流行地区也能够最终靠输血传播[2]。尽管HEV感染具有一定的自限性，但HEV与乙型肝炎病毒（HBV）感染具有非常明显重叠性。

  在中国的一项血清流行病学研究中，HBV感染患者中HEV的双重感染率为17.6%[3]。HEV的感染有几率会使慢性乙型肝炎患者的急性加重[4]。因此有必要关注慢性乙肝患者的HEV感染的潜在风险。

  患者，男，65岁，因常规生化检验测试发现“肝功能不全”收至我院消化科。生化检验报告：丙氨酸氨基转移酶419 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶1061 U/L，碱性磷酸酶229 U/L，γ-谷氨酰转肽酶434 U/L，总胆红素 42.3 umol/L，总胆汁酸67.9 umol/L，入院后积极完善相关检查后诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”。

  为排除HEV合并感染风险，临床送血样至检验科行HEV-IgM抗体（免疫层析法）检测，检测结果为阳性。然而我院消化科医生反映该患者目前未发现HEV感染相关症状，遂送检三方检验完善HEV-RNA检测，及HEV-IgG及HEV-IgM抗体检测（ELISA法）多方法验证。检验结果如下。

  图5 外送三方检验HEV-IgG及HEV-IgM抗体检测结果（ELISA法）

  多方法检测结果为，该患者HEV-RNA为未检出，HEV-IgM抗体（免疫层析法）阳性，HEV-IgM抗体（ELISA）阴性，HEV-IgG抗体（ELISA）阳性，检验结果相互矛盾，如何解释？

  从HEV感染阶段来分析，在感染的早期即可检出HEV-RNA，但其维持的时间较短。HEV-IgM在感染2-4周内可被检出，通常维持1-3个月，多则持续一年时间[6]。抗HEV-IgG在HEV-IgM之后产生，通常维持14-20个月，最长可维持14年[6]。那么是不是能够认为该患者处于HEV感染晚期呢？HEV-IgM检测在不同方法学的矛盾结果又如何解释呢？

  回归检验与临床，我们可能忽视了关键的一点，目前单纯针对HEV感染的实验室检测指标均不理想，综合临床症状和接触史才是诊断的主要是根据。由于该患者临床症状不符合HEV感染表型，考虑由于不同方法学的检测原理不同，是否受干扰物质的影响导致假阳性的结果？

  查阅相关文献发现HAV抗体检测容易受到类风湿因子（RF）干扰导致假阳性[5]。那么RF是否同样也会干扰HEV抗体检测呢？因此我们完善了RF检测，根据结果得出该患者血清RF：588IU/mL。这在某种程度上预示着高水平的RF可能会引起该患者HEV假阳性的检测结果，但如何验证？

  RF是以变性IgG的FC片段作为靶抗原的自身抗体，可分为IgA-RF、IgG-RF、IgM-RF和IgE-RF，其中IgM型占比最高。RF也可以与自身IgG和异体IgG分子反应。使用特定的阻断剂是消除RF干扰的最佳方案，然而实验室缺乏相应的试剂。我们采用一种对比稀释的方式来验证RF的干扰作用。

  根据RF结合IgG FC片段的特性，我们采用高IgG的血清样本来预处理患者样本，设计梯度稀释并在4℃环境下共孵育30min，以生理盐水作为对照。使用异体IgG来阻断患者血清中的RF，检测结果如下：随着稀释比例增加，生理盐水组在1：8稀释检测为阳性，在IgG组中1：4表现为弱阳性，1：8表现为阴性。

  进一步使用磁微粒化学发光检测生理盐水组与IgG组1：8稀释的HEV-IgM抗体S/CO值，结果判断与免疫层析法相一致（S/CO≥1为阳性）。

  我们的根据结果得出，随着IgG使用量的增加，RF对HEV-IgM检测的干扰逐渐减小，间接的证明了RF是导致该患者HEV-IgM（免疫层析法）假阳性的主要原因。

  HEV-IgM（免疫层析法）：本实验室试剂盒检测原理：硝酸纤维膜包被重组HEV-Ag及羊抗鼠IgG抗体，金标垫固定鼠抗人IgM单克隆抗体（IgG型），RF在硝酸纤维膜可与羊抗鼠IgG抗体结合，同时也可与金标垫固定的IgG抗体FC段结合，因此导致假阳性。

  HEV-IgM（ELISA）：试剂盒检测原理：微孔条包被抗人-IgM（抗μ链）可捕获样本中的IgM，尽管IgM型RF同样会被捕获在微孔条上，但酶标记的HEV特异抗原无法与RF结合，所以导致假阳性结果的可能性较小。

  HEV-IgG（ELISA）：试剂盒检测原理：微孔条包被基因重组HEV抗原理论上并不会与RF结合。但机体血液中具有较高浓度的IgG类抗体，其中多为非特异性抗体，非特异性IgG抗体存在对固相载体的吸附现象[7]。非特异性的IgG捕获样本中高浓度的RF，RF可进一步结合酶标HEV抗体（IgG源性），从而形成固相载体-非特异性IgG-RF-酶标抗体复合物，因此导致假阳性结果的产生。

  检验人员应在临床免疫检验工作中对很多方法学的基础原理有着充分的认识，同时对可能会影响抗原抗体结合的潜在干扰物具有一定的了解。检测的新方法和检测策略的选择应最大限度地考虑方法学的特异性和局限性，因地制宜，活化思维，选择比较适合本实验室条件的检测方案。

  该案例是因临床医生反馈检测结果与临床不一致从而发现类风湿因子（RF）对检测结果存在的干扰，也提醒我们检验人员，在工作中遇到阳性结果或与临床反应不一致时应及时与临床做沟通交流，加强完善各种检查，找到原因，明确诊断，为临床诊疗工作提供更强大的技术支持！

  [5]王红梅,赵红.类风湿因子与甲型肝炎病毒抗体IgM假阳性关系的实验研究[J].锦州医学院学报,2004(01):25-26.

  [7]李金明,刘辉. 临床免疫学检验技术. 北京：人民卫生出版社, 2015.