发布日期： 2024-10-07 16:25:46 来源：新闻中心
共识小组在几个月的时间里讨论了一些关于尿液和结石分析的问题，然后开会达成共识。该小组得出结论，尿液和结石分析应成为泌尿系结石病诊断和治疗的常规方法。目前，24 小时尿液是最有用的尿液收集类型，并且描述了公认的分析方法。患者教育对于获得适当的尿液样本也很重要。用于报告尿液分析结果的图形方法对医生和对患者进行可能有益的适当饮食改变的教育都是有帮助的。正确分析结石对于患者的诊断和管理也很重要。共识小组还同意，研究表明对尿结晶的评估可能非常有价值，
在所有已发表的国际指南 [ 1-4 ] ，至少对一些结石形成者建议使用尿液分析作为肾结石诊断和治疗的指南，但数据表明通常这没有广泛地使用。例如，最近对美国 (US) 事务医疗保健系统中的一个大型队列进行的一项研究之后发现，不到六分之一的结石形成患者接受了与管理他们的尿液相关的 24 小时尿液检测。。对尿液数据利用率低的一种可能解释是，美国的医生不相信尿液检测有价值且具有成本效益。
在英国，大多数卫生当局已经放弃了对结石患者进行常规生化筛查以节省资金，转而只通过泌尿科切除或分解结石来管理肾结石患者。这种方法本身并不能“治愈”患者形成更多结石的潜在风险。此外，一般来说，不进行预防性治疗，因此大多数患者在以后返回时会携带更多结石。已经表明，如果实施适当的生化筛查由此减少结石复发，这种策略实际上成本更高。
相比之下，在欧洲治疗结石患者的专科结石中心内，尿液分析用于患者管理的情况相对一致，最近的一项调查显示，96% 的结石中心进行 24 小时尿液分析，作为初始治疗的一部分。和随访患者。然而，这些专业结石中心并没有就收集和分析 24 小时尿液样本的最佳方法达成一致，并且在接受调查的 24 个结石中心中只有 3 个评论说他们使用了任何计算尿盐和尿盐过饱和水平的方法。酸来评估他们的患者形成进一步结石的风险。因此，即使在专门管理结石患者的医疗中心，对于怎么样做尿液分析以及如何解释数据也存在一些不确定性。结石分析方法也缺乏统一性，这对尿液分析的解释至关重要 [ 11 ]。在最近对欧洲石材中心的调查中，有 21% 的中心报告说仅使用湿化学方法，而不是光谱办法来进行石材分析 [ 10 ]，尽管使用化学分析一再被证明会导致严重的错误，可能会引起不正确的临床结论。最后，虽然一些研究人员认为，结晶尿的消失是临床管理有效降低结石风险的最佳证据，但尿液中结晶的鉴定在帮助诊断和管理结石形成患者方面并没获得太大的吸引力。结石复发。 召开第四届美纳里尼肾结石基金会国际会议的目的 是 解决这样一些问题，并寻求一个国际专家小组的共识，这些专家专门研究尿液、结石和结晶尿分析的每个方面的使用治疗结石患者。该小组致力于就一般主题（例如尿液分析对治疗结石患者的价值）和具体问题（例如应如何收集和分析标本）达成共识。该小组还寻求确定对改进这些实践的科学基础特别有成效的研究领域。
会议组织者分配给小组的简报是：(1) 评估目前使用尿液分析治疗肾结石的证据，并推荐最佳实践；(2) 为优化收集尿液样本以及应在样本中测量哪些变量指定实用建议；(3) 确定最适合测量尿液性质和成分的方法、可以在家测量什么、应该计算哪些过饱和度和风险指数，以及如何将结果传达给转诊医生和患者，以及（ 4) 推荐分析尿液中通过的结石和晶体的最佳方法。
在 2019 年 6 月于维罗纳举行会议之前，该小组最初在 5 个月内通过电子通信方式开展工作，并寻求达成共识。本文件提供了专家组结论的摘要。
本文件并未提供该领域所有相关研究论文的详尽列表。相反，这里引用的作品被选为最适合达成共识的作品。所有这些都为每个主题领域提供了有用的切入点。但是，已努力确保在共识小组的审议中不会忽略任何重要文件。这项工作包括向小组的每个成员征集重要论文，然后使用 PubMed 进行适当广泛的主题搜索。还使用 Web of Science (Clarivate) 搜索了一些关键论文以寻找被引文章。
尿液中的结晶过程很复杂，但尿液分析可以识别潜在的关键化学因素，这一些因素被认为会导致矿物质沉淀形成结石。有了这一些信息，医生可以制定适当的干预措施来改变这一些因素，以降低进一步形成结石的风险。
治疗方案，例如特定的饮食建议（例如，控制高钙尿症和轻度高草酸尿症 [ 16 ]），或使用柠檬酸盐（增加尿液中的 pH 值和柠檬酸盐）、噻嗪类药物（减少高钙尿症）或别嘌醇（以减少高尿酸尿症）通常不会在没有事先进行尿液分析以确定相关的潜在病理状况的情况下实施。此外，大多数开出此类药物的医生希望能够通过重复尿液分析来跟踪他们的患者，以确保患者遵守治疗并且药物具有预期的效果。因此，尿液分析对于指导临床医生进行适当的治疗和跟着时间的推移对患者进行随访至关重要。
尽管医生可能会在没有尿液分析结果的情况下以经验方式开具柠檬酸盐、噻嗪类或别嘌呤醇等药物 [ 7 ]，但这并不常见。最近对美国系统中的 130,489 名结石患者进行的一项研究表明，只有少数患者 (13%) 接受了 24 小时尿液检查，但这少数患者更有可能接受柠檬酸盐、噻嗪类或别嘌呤醇的处方。未要求收集 24 小时尿液的结石形成者 [ 17 ]。重要的是，他们的数据还显示，这些药物的处方在逻辑上遵循患者 24 小时尿液的结果。因此，当尿液分析数据表明患者有特定需求（例如，减少高钙尿症）时，治疗这些结石患者的医生更有可能开药。我们的共识是，这是一种合理的方法，并且大多数医生不希望在没有尿液分析事先证据的情况下让患者接受药物医治。事实上，最近的一篇论文表明，草酸钙 (CaOx) 过饱和度值的下降以及 24 小时尿中柠檬酸盐、钾和镁的排泄量与治疗的较长时间无复发有关 [ 18 ]。共识小组认识到，更多的研究，例如这项研究，将有利于确定结石患者尿液分析驱动的治疗价值。
尿液分析也是结石形成患者检查的一部分，用于识别易患肾结石或与肾结石相关的疾病。这些病症包括原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性高草酸尿症、肠道高草酸尿症、胱氨酸尿症和远端肾小管酸中毒。患有其中一种疾病的结石形成者的百分比并不大，但认识到这些疾病对于正确治疗至关重要，尿液分析当然是该过程的一部分。
评估患者的饮食以识别潜在的诱发因素是临床医生可以从尿液分析中获得的另一个非常非常重要的好处。这方面将在本文档后面出现的几个部分中讨论。
共识小组认识到，在大多数国家，对结石形成者尿液样本的详细分析往往仅限于专业实验室和实践。该集团一致认为，将基本技能传授给全科医生可以使全球大量患者受益。
该小组的共识是，尿液样本分析对于有效管理结石形成者至关重要。专家组建议尿液分析需要与代谢研究、结石分析和饮食评估一起进行。
Q2哪种类型的尿液采集最适合评估患者形成结石的风险：24 小时尿液，还是别的类型的采集？
文献中关于尿石症患者的大量报道均参考了 24 小时尿液成分分析的结果。压倒性的数字表明，结石形成患者的 24 小时泌尿风险因素比正常对照组更常见 [ 7 , 19 – 21 ]。报告还显示，24 小时异常提供了有用的信息，以帮助了解特定患者结石的最终的原因，以及针对应降低他/她结石复发风险的尿液成分变化的目标。美国泌尿外科协会 (AUA) 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 在其指南中都推荐 24 小时尿液样本作为评估至少钙结石形成剂的标准程序。 1、2 ] 。_一般来说，24 小时尿液过饱和水平可用于预测一个人是结石形成者的可能性 [ 22 , 23 ]。
然而，正如引言中提到的，美国很少有结石患者使用 24 小时尿液数据来进行评估。最近对一个非常大的队列进行的一项研究表明，未完成 24 小时尿液检查的患者（130,489 名患者中的 87%，所有患者都在支付 24 小时尿液检查费用的系统内）不太可能接受被认为可降低结石复发风险的药物，例如噻嗪类、碱类、柠檬酸盐或别嘌醇。那些确实收集了 24 小时尿液的人服用了与他们的 24 小时尿液分析结果明显相关的处方药 [ 17 ]。这表明 24 小时尿液检测在为医生提供数据以提示和指导适当的饮食建议或药物处方方面具有实用价值。
大多数与会专家表示，他们认为 24 小时尿液分析对于诊断和随访含钙结石患者、适当开具减少结石复发的药物处方、建议患者调整饮食和验证至关重要。并鼓励）患者依从性。即使在少数情况下，点尿足以诊断（即胱氨酸尿症或原发性高草酸尿症），24 小时尿液收集对于监测治疗对尿液成分的影响以及遵守增加尿量的建议至关重要。饮水量。
然而，在随访期间监测 24 小时尿液分析并同时修改饮食建议和药物治疗最终降低结石复发的效果尚未确定。费拉罗等人。[ 18 ] 使用 Borghi 试验 [ 24 ]的事后分析调查了这个问题。由于实验设计，只考虑了非常短期的变化（1 周）。已经进行了一项前瞻性随机试验，比较了在有和没有包括 24 小时尿液分析的测试的情况下提出饮食建议的患者的复发情况 [ 25 ]，该试验的结果支持 24 小时尿检在减少结石复发方面的价值。然而，需要更多涉及大量结石患者的长期随机对照试验来确定 24 小时尿液检测在预防结石复发方面的实际价值。
小组同意在一天中的部分时间进行现场尿液（包括早晨空腹尿液）或其他尿液收集也可能很有价值，但在标准 24 小时收集之外确定尿液分析的最佳实践的研究太少了。鉴于众所周知的钙结石形成患者尿液成分的昼夜变化 [ 26 – 29 ]，似乎可以肯定的是，一天中特定时间的尿液分析可能比综合 24 小时尿液提供更多信息。这很重要，因为在某些患者（例如儿童）中，获取 24 小时尿液样本是不切实际的。最近的一篇论文表明，下午收集儿童尿液可以在某些方面替代 24 小时尿液样本 [ 30 ]。在成人中，有证据表明个体之间的尿液成分的昼夜模式存在差异 [ 29 ]，这使这种方法变得复杂。然而，最近一项针对健康志愿者的概念验证研究表明，根据结石类型调查特定的定时尿液收集可能是合理的（例如，草酸钙为晚上 8 点至早上 8 点，尿酸为下午 2 点至 4 点） , 或任何 2 小时定时尿液收集在白天磷酸钙 [ 31 ]。在这个方向上的更多研究可能会有所帮助。
共识小组同意 24 小时尿液分析对于诊断和跟踪结石患者至关重要，并且应该是大多数实践中使用的主要方式。然而，该小组认识到其他尿液收集方式的重要价值，并鼓励在该领域进行进一步研究。
Q3 应该从给定的患者身上采集多少次尿液，以及应该多久采集一次后续尿液样本以监测患者的进展？
研究表明，单次尿液采集通常不能提供结石患者异常的完整图像，采集两份尿液样本进行分析通常更好[ 32-34 ] 。至少进行两次分析的一个实际方面是，有时可以很容易地识别饮食因素的变化（例如当两天之间草酸盐排泄量发生显着变化时），并且可以更准确地确定相关条件，例如高钙尿症 [ 32 ]。人们还认识到，24 小时尿液检测的诊断准确性不仅会随着收集的尿液数量的增加而增加，而且会随着结石事件后尿液收集前的时间流逝而增加，这很可能是由于“结石诊所效应”正在消失 。
患者教育对于正确收集尿液也很重要，既能激励患者正确完成收集，又能确保收集代表患者正常的生活方式。对于初始评估时的两个 24 小时尿液样本，明智的做法是指导患者在工作当天收集一份，在非工作日收集一份。由他们自己选择，患者可能希望在家中收集两个标本，但大多数人在工作中花费的时间比在家中花费的天数更多，环境和营养差异可能对确定他们的结石风险至关重要。最重要的是，24 小时尿液收集只应在患者食用免费的日常饮食时进行——绝不是住院患者，
随访分析的频率应取决于已开具的治疗类型，但在大多数情况下，需要 3-6 个月的初始随访 。如果治疗没有改变，那么此后的年度检查可能足以进行跟踪。
共识小组建议对结石患者进行两次 24 小时尿液分析以进行初步评估。一份应在工作日进行，另一份应在非工作日进行。重要的是，患者在食用免费的日常饮食时应收集 24 小时尿液。建议在 3-6 个月进行随访。共识小组强调，对患者进行关于如何以及何时收集 24 小时尿液样本的教育非常重要。
众所周知，饮食习惯会影响肾结石形成的风险。有多种方法可以评估患者的饮食：（1）饮食日记；(2) 24 小时饮食回忆；(3) 食物频率评估；(4) 24 小时尿液化学分析。这些方法各有优缺点，但将 24 小时尿液成分与其中一种饮食史方法结合使用，可以提供最全面的方法来评估饮食的作用及其对结石风险的影响。
尿液数据提供了一种不依赖于患者回忆的客观测量（可能存在偏差），并且与饮食相关的数据可以快速轻松地解释。来自 24 小时尿液分析的饮食数据还可以评估某些饮食因素之间可能存在的代谢相互作用，这些因素可能对结石的泌尿危险因素产生影响；例如，如果患者的尿钙含量较高，那么了解当天钠和蛋白质摄入量的指标是否较高非常重要 [ 38 , 39 ]。多个 24 小时尿液收集也提供了饮食差异的估计值 [ 34 , 40 ]。
众所周知，饮食中的钠摄入量很难通过病史或食物频率问卷来估计。在食物准备过程中添加的盐通常是无法量化的，就像在进餐时添加的盐一样。尿钠排泄被认为是评估钠摄入量的最可靠方法 [ 41 ]。混杂因素包括出汗过多、腹泻疾病和钠潴留（如月经期间），所有这些都可能导致钠摄入量和尿钠排泄之间的差异，但一般来说，尿钠排泄是衡量膳食钠摄入量的足够准确的指标。成为有用的临床工具 [ 42 , 43 ]。
尿钾可作为膳食钾摄入量的标志物。假设肠道功能正常，大约 85% 到 90% 的饮食钾被吸收 [ 42 ]。在稳定状态下，尿钾排泄将接近肠道对钾的吸收。因为钾主要是一种细胞内阳离子，所以有相当大的能力来接受膳食负荷，从而导致从摄入钾负荷到排泄的时间上的一些偏移。然而，摄入与排泄的一致性仍然很好[ 43 ]。尿钾排泄在监测对规定的钾碱的依从性方面特别有用。
尿素可用作总蛋白质摄入量的标志物 [ 42 ]，而硫酸盐可作为动物蛋白质摄入量的标志物，因为含硫氨基酸被氧化成硫酸，以硫酸盐的形式排出体外 [ 42 , 44 ]。这两个标志物高度相关，可用于监测蛋白质摄入量。由于可能并非所有结石诊所都常规测量硫酸盐，因此应该提及的是，尿酸也是动物（非乳制品）蛋白的可靠标志物，因为与磷酸盐和硫酸盐等其他尿蛋白标志物相比，只有尿酸在某些富含酸的饮食中，酸会显着增加 [ 45 ]。
尽管有这些优势，但仅使用 24 小时尿液数据来评估饮食也存在缺陷。这种方法将只产生一天饮食的数据，并且不会提供脂肪或碳水化合物摄入量的测量值。此外，仅靠尿液数据无法评估钙或草酸盐的摄入量。使用 24 小时收集进行饮食评估的另一个限制是，一些患者可能会暂时增加他们对饮食建议的依从性，以试图“改善”他们收集尿液的成分，他们可以很容易地做到这一点。一天。这尤其适用于液体的摄入及其对尿量的影响。众所周知，患者经常试图通过在收集尿液的前一天和当天多喝水来“取悦”他们的医生。
除了为溶质提供主要治疗终点外，通过足够大的尿量对于降低结石形成者中的溶质过饱和水平至关重要。为了增加尿量，高于平均水平的液体摄入量本身可能无法克服在高环境温度下生活或工作、体力活动或慢性腹泻的影响 [ 46 , 47 ]。因此，患者应该达到排尿量的目标，而不是设定的液体摄入量 [ 42 ]，在这方面，24 小时尿量是一个非常有用的指标。
尿液 pH 值、柠檬酸盐、钙和草酸盐取决于饮食以外的因素，因此不能作为饮食摄入量的可靠指标。柠檬酸盐和 pH 值取决于碱摄入量和膳食酸前体摄入量的平衡，以及胃肠道中碱的流失和代谢综合征等生理异常。只有一小部分膳食钙被吸收，而且这一比例因人而异。尿钙也可能来自骨矿物质；此外，它还受到钠和蛋白质摄入量的影响 [ 48 ]。总而言之，这使得仅从尿排泄难以评估钙摄入量。草酸盐具有可变的肠道吸收，50% 或更多的尿草酸盐来自内源性草酸盐的产生。此外，饮食中的钙含量本身会影响草酸的肠道吸收，这可能是因为食物混合物中不溶性草酸钙的形成减少了可用于肠道吸收的草酸 [ 49 – 51 ]。事实上，最近的一篇论文表明，与食物摄入同时摄入的高钙可减少草酸尿症，并显着降低特发性草酸钙结石形成者中的尿 CaOx 过饱和度 [ 52 ]。
共识小组认识到，尽管尿液化学作为饮食摄入量的指标存在局限性，但它提供了通过其他方式无法轻易获得的有关饮食的重要信息，这对于管理个体结石形成者的治疗可能很有价值。
Q5。应如何收集尿液——(a) 在不含任何防腐剂的容器中，(b) 在收集前添加防腐剂的容器中，(c) 在之后添加防腐剂的容器中收集或 (d) 其他收集方法？
添加稳定剂以及收集和储存尿液的条件是测定 24 小时尿液成分时需要考虑的重要方面。在大多数情况下，不能立即分析 24 小时尿液样本，因此需要一种能抑制样本中微生物生长的添加剂 [ 53 , 54 ]。一种方法是在收集前将百里酚作为防腐剂添加到容器中（每升容器容量约 1 g 百里酚 [ 54 ]，这种方法似乎可以保存所有要测量的重要尿液成分 [ 55 , 56 ]. 其他防腐剂（如洗必泰）也被使用 [ 57 ]。另一种方法是在收集之前向容器中添加酸（通常是硼酸 [ 1 ]），这通常用于收集用于微生物分析的尿液 [ 58 ]。但是，如果添加酸作为防腐剂，则可能需要在额外的独立样本中测量尿液的 pH 值，并且应该认识到，点尿的 pH 值不太可能与 24 小时样本的 pH 值一致[ 28 ]。
共识小组同意应在存在防腐剂的情况下采集 24 小时尿液样本，并且使用非酸性防腐剂可简化过饱和计算所需的所有参数的测量。
当收到 24 小时尿液样本（用非酸性试剂保存）时，应首先使用 pH 计（不能使用试纸）测量其 pH，然后将样本充分混合。一些报告表明，尿液可以被等分用于各种分析，而无需任何进一步处理 [ 59 , 60 ]。然而，专门针对结石形成者的尿液的研究表明，对于钙和草酸盐的测量，一个等分试样的酸化对于晶体的适当溶解很重要 [ 61-63 ] ，而另一个等分试样的 碱化 对于尿酸晶体的溶解很重要当它们出现时 [ 63 , 64 ]。
共识小组建议，当尿液样本到达实验室时，应立即使用 pH 计测量其 pH 值。剧烈搅拌后，应酸化一份等份（至 pH 2），另一份碱化（至 6.5 或更高）以溶解样品中可能存在的晶体。
问题 7 应该测量尿液中的哪些分析物，为什么？我们是否应该区分为患者常规筛查收集的样本和为特定研究收集的样本？
24 小时尿液样本中要测量的成分是根据诊断疾病和规划复发性结石形成者治疗的需要来定义的。24 小时尿样的体积是一项重要的测量指标，建议结石形成者增加尿量是一种常见且有效的治疗形式 [ 65 ]。对于分析物，pH 值对于计算尿液中所有潜在结石成分的相对过饱和度至关重要，尤其是磷酸钙和尿酸。当其值在某些明确定义的范围内时，它也可以作为宝石类型的指标。共识小组推荐常规筛查的其他尿液成分是钙、草酸盐、柠檬酸盐和尿酸，因为它们分别是高钙尿症、轻度和遗传性高草酸尿症、低柠檬酸尿症和高尿酸尿症的潜在指标，所有这些都是结石形成的公认危险因素. 如上文问题 4 所述，应测量尿钠以评估膳食盐摄入量，以及其与高钙尿症的潜在联系。 66 ]。这些包括钾、镁、磷酸盐、氯化物、硫酸盐和铵盐。后两种成分也被推荐为饮食成分的重要标志。肌酐可用于评估给定患者 24 小时收集的完整性，特别是如果患者正在接受一段时间的随访。如本报告前面所述，尿素可用于评估总蛋白质摄入量。最后，建议对每位患者至少进行一次胱氨酸筛查，以排除结石的这种遗传原因，这是一个容易被忽视的诊断 。
共识是，患者的常规临床检查（体积、pH、钙、钠、草酸盐、柠檬酸盐、尿酸、尿素、肌酐）需要相对较少的尿液成分，以提供有关可能的致病条件的初步见解并实现更完整饮食建议，但需要更多一些来提高过饱和度计算的准确性（钾、镁、磷酸盐、氯化物、硫酸盐和铵盐）。
目前尿中常规测定的具有相对抑制能力的物质只有柠檬酸盐和镁，这两种离子的实际作用很可能主要是通过降低草酸钙和磷酸钙的过饱和度，而不是通过直接作用关于结晶[ 68 ]。柠檬酸盐显示出一定的抑制钙盐结晶的能力，但它最重要的作用可能与它与钙形成可溶性复合物的能力有关，这会导致不溶性钙盐的过饱和水平降低 [ 69 ]。镁也可以发挥一定的抑制钙盐形成的能力，它在与草酸根离子形成可溶性物质中起着最重要的作用，这导致尿液中钙的过饱和水平降低草酸盐和磷酸钙 。似乎可以肯定，尿液中的大分子在体外抑制和促进结晶中发挥着重要作用 [ 70 ]，但很少了解这些分子中的哪些（如果有的话）可用于规划结石形成者的治疗。骨桥蛋白和 Tamm-Horsfall 糖蛋白均已在实验室环境中显示可抑制结晶 [ 71 ]，并且已发现两者的排泄在结石形成者中较低 [ 72 , 73 ]。然而，缺乏关于如何使用此类测量来控制结石形成者治疗的数据。
小组一致认为，需要对尿液中结晶抑制剂和促进剂的作用进行更多研究，以及如何在临床上管理它们的浓度，然后测量其中任何一种成为结石形成者筛查和治疗的常规部分。
尿液中要分析的大多数成分可以使用临床实验室已经建立的方法进行测量，但每个实验室都应确认所使用的保存方法（例如百里酚、硼酸等）不会干扰进行的任何化验样品上。由于不同制造商的检测方法在细微的细节上有所不同，因此每个实验室都必须解决这个问题。
任何临床实验室都采用标准方法来测量体积、pH（通过仪表，而不是通过试纸或试纸）、钙、钾、钠、镁、磷酸盐、肌酐、尿素、氯化物。对于草酸盐，酶法或色谱法已被证明对尿液有效，但草酸盐分析可能对其他化合物的干扰特别敏感，因此实验室必须仔细审查他们的程序 [ 61 , 74 ]。应该注意的是，为了确保草酸钙晶体在尿液中完全溶解，必须将等分试样酸化至 pH 2，特别是如果尿液中草酸盐和钙含量均升高 [ 57 ]。但是，如果使用其中一种酶法来测量草酸盐，这可能会给酸化样品中草酸盐的后续分析带来问题。相关酶在大约 3.5 和 5.5 之间的 pH 水平下发挥最佳作用。这需要添加大量的碱以中和添加的酸，从而导致混合物的离子强度显着增加。反过来，这可能会抑制酶的全部功能并导致低估尿液中草酸盐的含量 [ 75 ]。草酸盐的测量最好通过 HPLC [ 76 ] 或离子色谱法 [ 77 ] 进行，但应注意洗脱液中的高 pH 值导致抗坏血酸转化为草酸盐的可能性 [ 78 ]。柠檬酸盐可以通过酶法或色谱法测量 [ 79 ]。尿酸通常使用酶法在自动化系统中测量 。
铵和硫酸盐（或 S）的测定都不常见。尿铵可以通过酶法使用自动化系统进行测量 [ 81 , 82 ]，并且存在使用电子方法的潜力]。对于硫酸盐，无论是用氯化钡沉淀还是色谱法都是成功的。
对于胱氨酸测定，比色硝普钠技术效果很好，一些色谱方法也是如此 [ 87 ]。然而，分析人员应注意，化验可能无法区分胱氨酸与可溶性硫醇药物-半胱氨酸复合物。这对于服用硫普罗宁或 D-青霉胺的患者很重要，它们会形成硫代半胱氨酸键以增加半胱氨酸在尿液中的溶解度。然而，在样品制备过程中，硫醇-半胱氨酸键会断裂，释放出半胱氨酸，该半胱氨酸与自身重组形成胱氨酸。结果是服用硫醇类药物的患者测量不准确，无法判断药物疗效。一种管理胱氨酸患者和判断药物有效性的方法是测量尿液的胱氨酸容量，这是一种使用固相方法的单独分析 [ 88 , 89 ]。更新的技术也可以改善胱氨酸结石的治疗 [ 90 ]。
共识小组的结论是，对大多数国家的 24 小时尿液收集进行适当评估所需的大多数分析物的分析是标准的。该小组一致认为，需要更多的研究来开发一种简单快速的方法，以便在尿液中单独检测可溶性和不溶性胱氨酸，以监测胱氨酸尿症患者的治疗。
问题 10。是否有任何特定的测试可供患者在家中有效地进行，以评估他们形成结石的风险？
增加尿量是结石患者的一种常见治疗形式，据报道，对尿液颜色 [ 91 ] 或尿电导率 [ 92 ] 进行简单的定性监测对寻求维持适当液体摄入量的患者有用。对于某些类型的结石，尿液 pH 值是治疗成功的重要指标 [ 93 ]，建议胱氨酸尿症患者每天使用试纸进行跟踪 [ 1 ]。可以在家中为患者提供更准确的尿液 pH 值测量的新设备正在商业化 [ 94 , 95 ]。潜在地，这样的装置还可以提供尿液成分的其他测量值。
如果要采用这些措施，重要的是要告知患者如何在家中使用适当的技术进行分析，并且对于许多患者来说，克服他们不愿意用自己的尿液做任何事情可能是一个挑战。然而，这方面需要进行研究，因为对于家庭尿液监测在降低结石复发率方面的成功程度知之甚少。
共识小组承认，患者可以在家中对自己的尿液进行一些测试，这些测试可能具有（次要）实用性，但对患者进行适当的咨询是必不可少的。然而，人们认识到这些测试仅作为患者自身进展的指标，而不是对开处方的医生具有临床价值。尿液 pH 值的家庭监测是胱氨酸尿症患者自我调整碳酸氢盐/柠檬酸盐治疗的重要措施。
当尿液的活性产物（溶液中含有多少特定盐或酸的化学量度）超过其溶解度积时，就称尿液相对于给定的盐或酸是过饱和的，此时尿液被称为是过饱和的。被有关的盐或酸完全饱和。当尿液处于该盐或酸的溶解度积时，它的相对过饱和度值被定义为 1。在草酸钙的情况下，正常成人的尿液的相对过饱和度水平可能在 4 到 10 [ 96 ] 但在未经处理的结石形成者的尿液可能达到 20 或更多 [ 22 ]。作为比较，正常尿液中磷酸钙的相对过饱和度在 0.4–2.3 [ 96 ] 但在未经处理的结石形成者中可能达到 10 或更多的值 [ 22 ]。对于尿酸，正常尿液的相对过饱和度在 0.4–1.9 [ 96 ] 范围内，但在未经治疗的结石形成者中，其值可能高达 3.5 [ 22 ]。
一般来说，任何这些盐或尿酸的相对过饱和水平的增加与结石中沉积的矿物质一致 [ 97 ]，因此制定旨在降低结石中尿液过饱和水平的治疗方式是有意义的。前辈。事实上，尿液中草酸钙的相对过饱和度降低与草酸钙结石复发的风险降低相关 [ 18 ]。
50 多年来，测量尿中结石形成盐和尿酸的过饱和度一直被视为确定结石形成风险的金标准。尽管可以凭经验确定过饱和度，但复杂的计算机程序已被广泛用于计算这一重要的泌尿特性。示例包括 SUPERSAT [ 29 ]、EQUIL2 [ 98 ]、JESS [ 99 ] 和 LithoRisk [ 100 ]。这些程序根据在各种计算中使用的尿液成分的数量和类型，生成相似但不相同的过饱和值。通过饮食调整或相关药物降低矿物质过饱和值一直是并且继续是大多数治疗方案的目标，因为它提供了降低结石复发可能性的潜在功效的数字指示。共识小组的几位成员表示，他们寻求将草酸钙结石形成者尿液中的草酸钙尿液过饱和水平降低到其初始值的一半，但尚未就该目标的明确目标值达成共识。
小组同意，计算的相对过饱和度值比尿液中任何单一分析物的测量值更能指示晶体形成的倾向，并且这些值可用于指导结石形成物的治疗和评估治疗效果。
如上所述，尿液过饱和值可用于确定作为治疗目标的尿液特性（低容量、高钙等）和评估治疗的成功（通过减少尿液过饱和度来表示）。但是已经做出了其他努力来使用尿液分析（或其他数据）来预测给定患者结石复发的可能性，部分是为了减少使用复杂的计算机程序计算相对过饱和度所需的分析次数。这些指数还可以具有整合数据的价值，以避免任何关于分析结果中“正常”的截止值的争议[ 16 ]。
用于计算形成草酸钙和磷酸钙结石风险的两个 Tiselius 活性积 (AP) 指数都是相对简单的商，涉及尿液成分，总共只需要在尿液中进行六次测量：pH、钙、草酸盐、柠檬酸盐、镁和体积[ 21 ]。这些指数的高值已被证明与结石复发相关[ 101 ]。罗伯逊风险指数集 (PSF) 是评估结石风险的另一种选择 [ 102 ]。这些指标总共需要七次尿液测量来评估形成草酸钙和磷酸钙结石的生化风险，但它们也计算形成尿酸结石的风险。这些指数与实际结石复发相关 [ 66 ]。BONN 风险指数依赖于实验室对尿液样本抵抗力的估计，以支持草酸钙的结晶 [ 103 ]。这是一种专门的测试程序，包括对尿液中结晶促进剂和抑制剂水平的隐含评估，并声称可以区分容易形成结石的人群和不容易形成结石的人群 [ 104 ]。
这些措施中没有一个被治疗结石患者的医生广泛采用，也没有一个在试验中做评估，以评估他们在多大程度上预测特定患者的结石复发。然而，每一个都显示出能够识别有结石复发风险的患者的希望。
共识小组认识到，已经提出了几种基于尿液的风险指数，但目前还没有临床试验支持将其中任何一项确定为患者结石复发的标准预测指标。该小组建议，该领域的研究对石材处理界具有重要价值。
问题 13。应如何将筛查结果报告给治疗患者的泌尿科医师或肾病科医师，以及应如何以对患者友好的格式将结果传达给患者？
24 小时尿液测量的结果可能显示为一长串数字，对于没有经验的医生来说，这些数字很难解释，对患者来说也难以理解。因此，用于呈现这些数据的简化图形格式可以大大有助于使它们在结石治疗界广泛使用。它也可能是一种以简单的视觉方式将尿液分析结果传达给相关患者的有价值的方法。
图 2 显示了如何呈现报告的两个示例。 1 . 上图显示了 24 小时尿液分析报告的一部分，其中表格中每个框的颜色和字体大小吸引了人们注意增加结石形成机会的值。如果从下到上阅读报告，可以看到患者随时间的进展。下图显示了另一种方法，其中根据尿液数据计算的风险指数以彩色目标图的形式显示，其中远离中心（即目标的红域）的值表示结石复发的风险较高中心的绿色靶心显示了患者为避免结石复发而应该瞄准的值。
图。1 包含有助于解释的图形特征的尿液分析报告示例。一个24 小时尿液结果的 LithoLink 报告（美国实验室公司，伯灵顿，北卡罗来纳州，美国）的一部分。请注意，超出正常范围的度量会通过背景颜色的变化以及字体大小和粗体的增加来突出显示。还显示了患者的病史，最近的结果在最上面一行。请注意，在这种情况下，患者的尿量显着增加，从而降低了草酸钙 (SS CaOx) 的过饱和值。然而，这与膳食盐 (Na 24) 的显着增加一起完成，这可能导致尿钙 (Ca 24) 增加，这是导致磷酸钙 (SS CaP) 过饱和值增加的部分原因）。bLITHOSCREEN 系统用于评估结石患者的尿液结果图形报告的一部分 [ 29 ]。请注意，目标值（最不可能导致结石复发）位于图表的中心，在绿色靶心中。PSF 表示罗伯逊形成结石的生化风险，如上文 Q12 中所述。患者的初始未治疗 PSF 值以紫色线条和形状显示，治疗后的值以浅蓝色显示。治疗前，该患者有形成尿酸结石和草酸钙结石或两者混合的风险。经过适当的饮食治疗，患者的PSF值全部落入绿牛眼。类似的目标图也可用于 24 小时尿液和饮食成分 [ 29 ]
这只是两个例子，在我们的共识小组内，许多实验室目前利用各种此类图形方法来提高医生的可读性，并提供有效的方式将结果传达给患者。请注意，图 2 中的两个示例。 1 让医生向患者展示饮食或药物的改变发生了哪些变化。这种图形信息可能会提高患者的积极性，并有助于在特定个体的结石病监测过程中促进医患关系。
专家组强烈建议 24 小时尿液分析结果应以增强医生和患者理解的方式进行交流，并且医生应考虑使用任何可用的图形方法。
尿液中晶体的存在初步证明了溶质过饱和和促进剂之间的平衡与另一方面结晶抑制剂之间的平衡已经倾向于沉淀。因此，结晶尿可以提供尿液形成结石倾向的证据 [ 105 ]。然而，人们认识到这不是一个决定性的诊断，因为一些非结石形成者会在他们的尿液中形成晶体 ，尽管据报道这些晶体，至少对于草酸钙而言，比那些发现的晶体更小且聚集更少在来自复发性结石形成者的新鲜尿液样本中 。
对重复尿样结晶尿的研究表明，这种结晶尿（大晶体、聚集晶体）与结石复发密切相关。此外，最近一项对 188 名患者 3 年多尿样的研究表明，尿样中含有 50% 或更多的晶体可预测结石复发，其敏感性为 88%，特异性为 84%。这项研究非常暗示持续性结晶尿准确地反映了结石形成的倾向。在胱氨酸患者中也观察到了类似的结果，其中胱氨酸晶体的体积也被视为对那些会形成新胱氨酸结石的患者具有高度预测性。此外，对尿结晶的检查可以揭示更罕见的结石病类型。例如，尿液中的胱氨酸和2,8-二羟基腺嘌呤晶体非常有特色，在显微镜下易于识别，是这两种遗传病的特征。不幸的是，获得适当的尿液样本以确定结晶尿需要患者在清晨提交样本，并及时检查样本（见下文 Q15 中的评论）。此外，实验室人员必须熟练通过显微镜检查评估尿结晶。目前所有这些问题都使得对结晶尿的评估很少见。
结晶尿提供了结石形成倾向的自然指示，因此对于评估结石复发的可能性和指示治疗是否有效是有价值的。在更多实验室中进行结晶尿测定可能会使积极降低结石风险的患者受益。然而，共识小组认识到，该领域的研究对于结果标准化和开发易于执行的评估方法（以及可能的自动化）是必要的，以便在诊断和治疗中使用结晶尿可以成为常规的一部分。照顾石材成型机。
在目前评估结晶尿的大多数实验室中，人们认为检查第一次晨尿产生的结晶最多，这反映了矿物质在尿液最浓缩时沉淀的倾向。然而，除非患者住在靠近分析实验室的地方，否则这不太可能实现。因此，典型的分析是使用第二天早上的尿液进行的，该尿液是在实验室中收集的，并立即提交分析。尿液保持在室温并快速处理（最好在 20 分钟内，但肯定在 2 小时内）。尿液 pH 值应以仪表测量。将一小份尿液离心以将样本浓缩 20 倍，然后将 50 µl 移液器移至载玻片上并盖上盖玻片。
这些实验室通常将晶体计数记录为每个高功率场的数量，并使用明场和偏光显微镜的组合来识别晶体类型。使用这种方法，结晶尿可以表示为轻度（每个高倍视野 1-5 个晶体）、中度（6-10）、重度（11-20）和非常重度（ 20）。或者，可以使用机器测量来量化尿液中的晶体含量，这种方法更有可能实现自动化，从而可以更广泛地评估结晶尿。正如上面 Q14 中提到的，开发用于评估结晶尿的自动评估方法将是有用的，尿结晶测量和报告标准的标准化也将是有用的。需要在这些领域进行研究。
对于目前的实践，共识小组建议结晶尿应该由熟练的观察者通过早晨尿液中的显微镜检查来确定。本集团还认识到，研究新方法、报告标准的标准化以及进一步研究如何将检测结果应用于患者诊断和治疗对于使结晶尿测定在结石病治疗中更广泛地普及都非常重要 。
所有已发表的结石形成者治疗指南都将结石分析作为对患者进行分类的第一步。事实上，如果不知道产生的结石的种类，就不可能正确地评估尿液分析的结果。 结石分析首先在立体显微镜下检查结石，以评估结石的哪一部分（或几部分）应进行分子分析。大多数结石含有一种以上的矿物质 [ 114 ]，识别结石的视觉上不同的部分以进行解剖对于正确分析微量成分很重要 [ 115 ]。然后应通过分子方法分析取石部分，通常通过红外光谱或 X 射线衍射来识别矿物类型 [ 116 ]。无论使用何种方法，重要的是它能够区分例如透钙磷石与其他形式的磷酸钙，以及草酸钙二水合物与一水合物。 鉴别结石的形态类型相对简单。这可以显着支持临床相关信息 [ 117 , 118 ]。这是在立体显微镜的初始检查期间完成的，通常还包括对石头内部的目视检查。例如，很容易区分最初形成为二水合物的草酸钙结石，这表明存在高钙尿症 [ 119 ]，即使其成分会随着时间的推移转变为矿物的一水合物形式。
如上文关于结晶尿测量的讨论，人们认识到，不需要熟练观察者的结石分析方法的开发对于使结石形态和成分的分析能够在全球范围内更广泛地进行是有价值的。
共识小组强烈建议尽可能将结石分析作为结石患者检查的一部分。应使用红外光谱或 X 射线粉末衍射做多元化的分析。石头形态的视觉识别也很有价值。
对整颗石头的分析能够给大家提供有关形态和成分的信息，还可以发现石头在早期生长过程中的保留方式。具体而言，识别 Randall 斑块上生长的结石很容易 [ 120 ]。然而，许多取石方法（如冲击波碎石术、激光碎石术）都会导致结石碎裂。 虽然石头可能是如何形成的信息（例如 Randall 斑块的存在）在石头碎裂时会丢失，但对碎片的分析仍然可以确定矿物成分。有时还可以识别石头的一般形态类别 [ 117 ]。结石分析的一般原则是，标本越完整，分析的质量就越好 [ 121 ]，因此提交碎片集合做多元化的分析通常比仅发送几个要好。
共识小组建议对碎片进行分析，因为了解结石的矿物质成分（尽管只是部分）是解释 24 小时尿液结果和计划治疗的一个组成部分。
共识小组的结论是，尿液和结石的分析应该成为泌尿系结石病诊断和治疗的常规方法。目前，24小时尿液是最有用的尿液收集方式，分析方法和判读标准广泛可用。患者教育对于获得适当的尿液样本也很重要。用于报告尿液分析结果的图形方法对医生和对患者进行可能有益的适当饮食改变的教育都是有帮助的。正确分析结石对于患者的诊断和管理也很重要。共识小组也同意研究表明，尿晶体的评估可能非常有价值，